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类风湿关节炎病例1

  • 文章来源:西郊骨科医院
  • 发布时间:2011-10-08
  • 作者:上海骨科医院

多关节肿胀、疼痛伴间断口苦、腹泻 (类风湿关节炎)


一、病例的基本情况和治疗难点介绍
许XX,女,70岁,初诊时间2010年3月18日,住院病案号04182
1.主诉 多关节肿痛17年,间断口干、口苦5年余。
2.病史
    患者于17年前劳累后出现双足趾肿痛,未予重视,病情渐进发展,逐渐出现双踝、膝、肩关节晨僵、肿痛,就诊于当地医院,查类风湿因子明显升高(具体数值不详),诊断为类风湿关节炎,先后给予非甾体类消炎药、强的松、甲氨蝶呤、尪痹冲剂、中药汤剂等药物应用,关节疼痛始终未得明显缓解,且出现血压、血糖升高。6年前开始出现双手、双足关节变形,辗转多家医院治疗,间断服用中药,自述用药偏凉就出现腹泻,腹痛,用药偏热则出现口干、口苦。入院前一月自觉口干、口苦加重,同时伴有腰、膝恶寒、恶风,未再行特殊治疗,现为寻求进一步诊治入我院。既往诊断静脉炎5年余。
3.入院查体
    体温(T)  36.5℃  脉搏(P)76次/分呼吸(R)19次/分血压(BP)100/60mmHg  双手近端指间关节梭形肿胀,远端指间关节纽扣花、鹅颈样变形,双下肢皮肤粗糙,胫前侧皮肤散在深褐色色素沉着。舌红苔白,脉沉细。
4.辅助检查
血常规:血红蛋白(Hb)102g/L 血沉(ESR) 112mm/h  RF  40-80IU/ml,双手近端、远端关节关节间隙明显变窄,骨质密度减低。下肢静脉彩超:双侧腘静脉及胫前、后静脉管壁不光滑。
5.病例特点
5.1 老年女性,病史17年。
5.2 多关节肿痛、变形。
5.3 类风湿因子高,血沉明显升高,双手指间关节破坏,骨密度明显减低。
5.4 既往应用激素、免疫抑制剂等药物,无明显疗效,且出现血压、血糖升高。
5.5 应用中药汤剂过程中出现口干、口苦及腹泻、腹痛。
6. 入院诊断
6.1 西医诊断:类风湿关节炎  类固醇糖尿病 高血压病 静脉炎
6.2中医诊断:痹症 消渴


二、治疗经过
本例患者病史多年,病情顽固,应用多种药物病情控制欠佳,且因应用非甾体类消炎药出现胃部不适,应用激素出现血糖、血压升高,患者因此畏惧应用西药。应用中药治疗过程中,药性偏寒偏热均引发不适,入院前又出现明显的上热下寒症状,结合患者舌脉,辨为脾肾亏虚,肝胆湿热证,给予温肾健脾,疏肝利胆,清热除湿中药应用,中药,同时送服五痹胶囊,配合针灸及激光点灼治疗。
服上方7剂及综合治疗后患者关节疼痛较前有所减轻,口苦亦有所减轻,但大便次数较前有所增加,不伴有腹痛。考虑上方虽寒热并用,但对患者而言药性仍然稍偏寒凉,故去龙胆草,加鸡血藤继续应用,服用五痹胶囊及理疗未做调整。
继续治疗10余天后患者关节疼痛继续减轻,口苦、口干明显减轻,也未再出现腹泻,腹痛,唯觉汗出较多,且恶风寒。考虑患者存在气虚不能固摄,上方加用几味中药,继服五痹胶囊。
继续治疗10余天后复查血沉(ESR) 12mm/h 类风湿因子恢复正常。患者院外将上方制丸继服,配合五痹胶囊,病情持续稳定。


三、评析
寒热错杂为痹证的多发证型,究其原因,主要是(1)风寒湿三气杂至,合而为痹,邪瘀易于化热(2)人体禀赋有阴阳的偏盛偏衰,感邪有风寒湿热的不同,二者相互影响,可形成寒热错杂证(3)失治误治,或延误病情,使病邪性质又转化,可出现寒热错杂证。因此,治疗此类痹证时必须因势利导,寒热并用,而这种治则也正体现了辨证论治的灵活性与多样性。
本例患者年老体衰阳气渐弱,患病日久,风寒湿诸邪瘀而化热,同时多年来迭经失治误治,又使邪气更甚,正气更衰,故就诊时存在明显的寒热错杂,虚实夹杂的复杂病证,除了苦于关节肿痛之外,口干、口苦,腹泻、腹痛同样极大的影响了患者的生活质量。在治疗过程中以乌梅丸为底方,合用通痹清热诸药,辛热苦寒并用,不断调配寒热药物的用量及配伍,终使诸证和解。在药物治疗的同时,配合针刺及激光点灼对较快地缓解患者关节疼痛也起到了非常重要的作用。

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