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风湿病疑难病例1

  • 文章来源:西郊骨科医院
  • 发布时间:2011-10-08
  • 作者:上海骨科医院

一、病例的基本情况和治疗难点介绍
患者董XX,女性,49岁,住院号43876
主诉:多发龋齿20年,反复腹胀6年,口干、眼干1年余。
病史:患者20年前无明显原因开始出现多发龋齿及听力下降,未予特殊重视;10年前开始出现反复腹胀,就诊于河北医科大学第二医院,行腹部B超检查提示“肝大”,怀疑为“肝癌”,行肝右叶切除术,术后病理提示为“坏死性肝硬变”,除外肝癌;8年前开始出现白细胞、血小板减少,低时WBC:2.3*109,PLT:1.3*109,同时发现脾脏明显增大,故行脾切除术,术后几年间仍有反复腹胀、腹泻,偶有便秘,曾按“结肠炎“服用柳氮磺胺吡啶治疗,效果不佳,认为与手术后肠粘连有关,故于6年前行肠粘连松解术,但术后仍有反复腹胀、嗳气、泛酸,服用奥美拉唑、吗丁啉及中药均不见好转。为寻求明确诊治入我院。既往10年前因卵巢囊肿行卵巢切除术。
查体:身体消瘦,面色无华,口腔内牙齿均为义齿,舌质淡红,少苔,舌体有裂痕。听力明显下降。双手掌潮红,双肺呼吸音清,未及干湿啰音,心率82次/分,律齐,心音有力,腹部多处手术疤痕,腹软,无压痛,反跳痛。


病例特点:
1.患者中年女性,慢性病史。
2.20余年内渐进出现多系统受累症状:多发龋齿,听力下降,肝脾肿大,口、眼干燥等。
3.抗-SSA(+),抗-SSB(+),双眼角膜荧光染色(+),BUT<10S(+),泪液分泌试验(+),IgG:22.6g/l↑,C3:0.35g/l。
西医诊断:1.原发性干燥综合征 2.卵巢囊肿切除术后 3.肝左叶切除术后 4.脾切除术后 5.肠粘连松解术后


二、治疗经过
患者口干咽燥,声音嘶哑,目干涩、少泪,鼻干,舌质红少苔,脉弦数。中医辨证一派阴虚燥热之象,投予滋阴清热处方似乎理所当然,用中药,但患者服药后仅觉口干稍有减轻,腹胀、嗳气反而较前加重,腹胀于肚脐两侧为明显,且以夜间为甚,有时因胀满难忍,必下床散步,自行揉按良久,待胀满稍轻,方才渐渐入睡;大便不成形,排出不畅。检视患者院外历服方药并重新审视病机:患者院外迭服疏肝行气破气之剂,后因乏效改用补中益气塞因塞用者;入院后又予滋阴生津清热之品共约50余剂,终乏一效。患者腹胀在肚脐两侧,其病位显然在肝经;腹胀凌晨为重,为肝经旺而乘势凌脾;口苦咽干,为肝火旺而胆火郁,且逆而炎上;便不成形,排出不畅,为中土因木乘而呈虚寒之象。综合观之,属肝气旺,胆火郁,脾胃虚的综合性证侯,处方以寒热刚柔并用,泄厥阴而和少阳,中药,服用7付,腹胀基本消失,口干眼干亦明显减轻。
    服用中药方剂的同时,予以五痹胶囊口服调节机体免疫,药物应用,并对症应用人工泪液滴眼,生理盐水滴鼻,并每周行腮腺注射活血药物。经过一系列治疗,患者整体病情得到有效改善。复查血沉、免疫球蛋白、补体恢复正常,激素予以减量后出院。患者院外坚持口服药物治疗,电话随访病情持续稳定。


三、评析
 本例患者病史迁延20余年,且起病并非以干燥综合征常见的口干、眼干症状为著,迭经切肝切脾手术却始终未得确诊,延误了治疗的佳时机,严重影响了患者的生活质量。因此在临床工作中应该进一步加强对干燥综合征多系统损伤尤其是内脏损伤的认识从而提高本病的诊断率。
 在治疗上,患者病势寒热交错,虚实夹杂,非单一滋阴清热、疏肝理气或补中益气可以奏效,立法选方必须寒热刚柔并用以起沉疴。方中重用乌梅,取其至酸之味,至柔之性,入肝经以敛肝泻肝,加以中药寒热刚柔并用,泄厥阴而和少阳,复以人参、当归甘温补阳明,少佐香附、枳壳疏肝行气。其中乌梅一药,现代中药学教材将其归入敛涩药类,仅记载其敛肺、涩肠、生津、安蛔之效,而不言其开通畅达之功。靠诸古籍,《神农本草经》谓乌梅能“下气”,《肘后方》谓乌梅可救治“心腹胀痛”,古籍上有此记载,而拿到临床上去验证又屡屡起效,值得我们深思并广而用之。 

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